402cc永利

效劳中心

做好药 为康健

药物警戒


为更自动、清静、有用的网络药品使用历程中的疑似药品不良反应信息。。在使用我司的产品时若是爆发了药品不良反应/事务,,,请在线填报不良反应相关信息或使用电话方法联系见告:

联系电话:0593-8361742

个例药品不良反应事务信息表


患者信息

*患者姓名:

*出生年月日:

*体重:

*联系方法:

*性别:

*医疗机构:

*原患疾�。。�

这里是占位文字

相关主要信息:

嫌疑药品信息

*药品名称:

*药品批号:

*批准文号:

*用药缘故原由:

*最先用药时间:

*竣事用药时间:

用法用量:

这里是占位文字

合并用药信息

药品名称:

批准文号:

规格:

产品批号:

用法用量:

这里是占位文字

合并用药最先时间:

合并用药竣事时间:

不良反应信息

*不良反应名称:

*爆发时间:

竣事时间:

*转归情形:

停药/减药症状是否好转:

严重性:

*不良反应历程形貌:

报告者信息

*报告人姓名:

报告者职业:

附件:

请上传RAR或ZIP名堂的文件
提交
【网站地图】【sitemap】